重型颅脑创伤救治指南 作者：未知 发布会员：神经外科 版权：转载 添加时间：2008-3-11 阅读：708次

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一、血压与氧合

1.无标准：

2.指导意见：监测血压，收缩压≤90 mmHg；

3.建议：监测氧合，PaO2≤60 mmHg or SaO2 ≤90%；

4.研究小结：低血压定义？与死、残的关系？低氧血症的定义？可改善预后？

二、高渗脱水治疗@

1.无标准：

2.指导意见：甘露醇有效（0.25 gm/kg to 1 g/kg），收缩压≤90 mm Hg时慎用；

3.建议：非颅外因素所致脑疝或恶化、ICP前慎用；

4.研究小结：甘露醇降TBI后的高ICP有效；高渗盐水的效果未定！

三、预防性低温治疗*

1.无标准：

2.无指导意见：

3.建议：a.超过48小时的预防性低温治疗可能减少导致死亡的危险因素；b.预防性低温治疗组的GOS评分明显增高；

4.研究小结：a.预防性低温治疗能改善 sTBI病人的预后；b.明确结论仍需大宗病例的前瞻性RCTs！

四、感染的预防*

1.无标准：

2.指导意见：a.在气管插管前用抗生素，可降低肺炎发生，但未缩短住院时间和降低死亡率；b.在气管切开前用抗生素，可缩短机械通气 时间，但未降低死亡率和减少吸入性肺炎发生!

3.建议：a.常规更换脑室外引流管或对这类患者应用抗生素，并不能减少感染发生；b.对合适的病人尽早拔管并不增加肺炎发生；

4.研究小结：a.脑室置管或ICP监护都应在严格的无菌下进行、管道系统应密闭、尽可能减少操做和冲洗；b.常规定期更换引流管并不是防止CSF感染的一种形式；c.对气切的sTBI病人，不提倡长时程全身应用抗生素，因其可能增加细菌的耐药性；d.对气切的sTBI病人，短程应用抗生素可降低肺炎发生；e.早期气切或拔管并不改变肺炎发生，但前者可减少机械通气时间！

五、深静脉血栓（DVT）的预防*

1.无标准：

2.无指导意见：

3.建议：a.用有刻度的或间断充气的长统袜，直至病人下肢能动；b.用低分子肝素或小剂量肝素与机械活动相结合，但要在没有颅内出血的情况下；c.关于更理想预防DVT的药物、剂量、时程还无定论；

4.研究小结：用长统袜与肝素是有用的；更理想的方法目前尚无证据！

六、颅内压（ICP）监护的指证

1.无标准：

2.指导意见：所有sTBI后头CT显示有异常的病人都应行ICP监护，这些异常包括： hematomas, contusions, swelling, herniation, or compressed basal sistern；

3.建议：sTBI后头CT显示无异常的病人，但有下列情况：年龄>40岁、一侧或双侧运动异常、收缩压≤90 mmHg，也应行ICP监护；

4.研究小结：a.使用ICP监测有导致脑实质出血的危险；b.颅内压监测可以指导治疗、预测和改善预后；c.若没有颅内压监测也可凭经验治疗可能会导致病情恶化或不良预后！

七、颅内压监护的技术

结论：

1.脑室内置管、外接引流及传感装置，是最可靠、经济、最精确的ICP监测方法；

2.脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、监测期间无法校对；

3.蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测法不准确；

4.研究小结： a.脑室内颅内压监测法引起的感染或出血极为罕见，不应成为阻止该方法使用的原因；b.脑实质内监测法虽然价格昂贵且数值不稳定，但在脑室法无法实施时可作为替补方法；c.蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测法已废弃不用！

八、颅内压治疗的临界值

1.无标准 ：

2.指导意见：当ICP>20 mm Hg时进行治疗；

3.建议：应当把ICP值、临床病情和CT表现结合起来制订治疗方案；

4.研究小结：就目前的资料而言，ICP为20～25 mmHg时应当积极降颅压治疗！

九、脑灌注压(CPP)的临界值

1.无标准：

2.指导意见：没有必要通过大量补液或用升压药来一定要使CPP> 70 mm Hg，因为这样可能导致ARDS；

3.建议：a.应当避免CPP< 50mm Hg；b.CPP值以 50-70 mm Hg为宜；c.CPP> 70 mm Hg对脑血管自动调节功能完整者无大碍；d.包括脑血流、脑氧合、脑代谢在内的一些监测参数有利于对CPP的判断和处理；

4.研究小结：a.正确认识CPP的临界值是极为重要的；b.由于个体差异，判断CPP的治疗阈值时最好能够有其它辅助监测指标做参考；d.就目前研究而言，在进行低温治疗时应保持CPP治疗阈值高于常温下10mm Hg以上！

十、脑氧合监测与临界值*

1.无标准：

2.无指导意见；

3.建议：a.SjvO2≤50% or PbrO2≤15 mmHg是低限；b.SjvO2 or PbrO2监测可反应脑氧合程度；

4.研究小结：a.除了标准的ICP监测外，SjvO2 or  PbrO2监测对sTBI病人 的处理是有用的；b.SjvO2≤50～55%者预后不良，而AjvO2高者预后较好；c.PbrO2≤10 mmHg且持续30分钟以上者死亡率增高；d.脑微透析，热弥散探头，TCD，NIS等监测方法能否对处理sTBI病人提供有用信息，前证据不足！

十一、麻醉、止痛、镇静@

1.无标准：

2.指导意见：a.不推荐常规应用巴比妥类预防脑电异常发作； b.大剂量巴比妥类可用于控制顽固性ICP增高，但要求用前或期间全身血流动力学保持稳定；c. 异丙酚可用于控制高ICP，但不能降低死亡率或改善伤后6月时的预后，大剂量异丙酚可能会增加死亡率；

3.没有建议：

4.研究小结：a.止痛、镇静对控制高ICP有利，但并不能改善预后；b.大剂量巴比妥类药物应用时应当监测全身血流动力学 ！

十二、营养问题

1.无标准：

2.指导意见：a.对于sTBI病人,伤后7天内应当尽可能给以全部营养替代法；b.饥饿的TBI病人每周丢失体重的15%，而其他创伤病人丢失体重的30%时，死亡率明显增加；

3.无建议：

4.研究小结：a. sTBI后一周内应当给以全营养支持b.何种营养途径为好尚无定论！

十三、预防性抗癫痫药物的应用

1.无标准：

2.指导意见：a.预防性抗癫痫药物的应用对于晚发性PTS无效；b.苯妥英钠或安定类药物对早发PTS；（<7Day）有效，但早发PTS与不良预后无关 ；

3.无建议

4.研究小结：a.目前不主张预防性应用抗癫痫药物；b.晚发 PTS按正规抗痫治疗；c.苯妥英钠或安定类药物对早发PTS（<7Day）有效，二者作用相当，但后者有增加死亡率的危险！

十四、过度通气的应用

1.无标准：

2.指导意见：不推荐预防性过度通气（PaCO2≤25 mm Hg）；

3.建议：a.过度通气可作为暂时性降低高ICP方法；b. sTBI 后 24 小时内因常常存在脑缺血，目前不主张此间期应用过度通气方法；c.如果应用过度通气，就须监测SjvO2或PbrO2；

4.研究小结：a.过度通气因其可降低脑血流，尽可能不用，尤其在伤后的最初几小时内；b.过度通气与脑代谢，脑氧摄取的关系，还不清楚！

十五、糖皮质激素的应用

1.标准：a.不推荐应用糖皮质激素去降颅压治疗，因其也不会改善预后；b.禁忌在中、重型TBI病人应用大剂量甲基强的松龙，因其会增加死亡率；

2.无指导意见：       

3.无建议：

4.研究小结：a.大量的研究证据表明用大剂量糖皮质激素并不能降低高ICP，也不能改善预后；b.糖皮质激素还会使病情恶化！