缺血性脑血管病介入规范化操作方案 作者：未知 发布会员：神经外科 版权：转载 添加时间：2008-3-13 阅读：1005次

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颈动脉狭窄

 

［适应证］

1、  无症状血管管径狭窄程度大于80％，有症状（TIAs或中风发作）血管管径狭窄程度大于50％；

2、  血管管径狭窄程度小于50％，但有溃疡性斑块形成。

3、  某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。

4、  放疗术后或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄。

5、  由于颈部肿瘤压迫等受压而导致的狭窄。

6、  急性动脉溶栓后残余狭窄。

 

［禁忌证］

1、3个月天内有颅内出血, 2周内有新鲜梗塞。

2、不能控制的高血压。

4、对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者。

5、对造影剂过敏者。

6、颈内动脉完全闭塞。

7、伴有颅内动脉瘤。

8、在30天以后预计有其他部位外科手术。

9、2周内曾发生心肌梗塞。

10、无严重心、肝、肾疾病。

 

［术前准备及评估］

1、术前6小时禁食水

2、术前6小时之内碘过敏试验。

3、双侧腹股沟区备皮。

4、术前3－5天口服抗血小板药物噻氯毗啶250mg＋阿司匹林300mg或氯吡咯雷75mg＋阿司匹林300mg。

5、术前评价，包括颈部血管超声， TCD评价。

6、局部脑血流评价（核磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一项或以上）。

7、全脑血管造影或CTA、MRA。

 

［操作方法及程序］

1、  经股动脉采用Seldinger 技术穿刺，一般放置8F血管鞘，血管鞘连接加压盐水滴注冲洗。

2、  使用8F导引导管后面接Y阀或止血阀并与加压盐水连接，在0.035泥鳅导丝小心导引下将导引导管放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约3－5cm。过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位。

3、  通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术后对照。

4、  通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端4－5cm 位置，撤出保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5mg以防心律失常。

5、  撤出扩张球囊后置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管径，酌情作支架内后扩张。

6、  最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影与术前对比。

 

 

［注意事项］

1、  狭窄段过度迂曲或高度狭窄保护装置到位困难时可以选择导丝交换的保护装置或使用小冠脉球囊行扩张。

2、  术前心率在50次以下或伴有慢性心功能不全者，可以预先放置临时起搏器。

3、  对侧颈内动脉完全闭塞其血流完全依赖于患侧者，有条件者尽量选择全麻。

4、  高度狭窄病变，狭窄远端无任何侧支循环者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2／3，但如果同时还伴有其他血管狭窄在同期手术中不能处理或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。

5、  保护装置的使用已经被大量的研究所证实能够降低栓子脱落所导致的栓塞并发症的产生，在有条件的患者可以尽量使用。

9、术后不中和肝素。3～6小时后拔鞘。

 

［术后用药］

  围术期3天抗血小板药物同术前，同时给小分子肝素0.4ml，每天2次。3天后维持术前抗血小板药物3～6个月，3个月后酌情减量。

 

［并发症］

1、  心律失常：最常见并发症，一般发生在球囊扩张时或支架置入后，可以出现心率下降，可以在扩张前5分钟静脉给予阿托品0.5～1mg。术前心率在50次以下者或伴有心功能不全者可以在术前置入临时起搏器，术后3～6小时左右拔出。

2、  血压下降：如果下降不超过20mmHg，可以暂不处理，支架置入6小时内仍然收缩压持续下降低于100mmHg者，可以给予肾上腺素或多巴胺治疗。

3、  栓子脱落：无症状者可以不作特殊处理。

4、  血栓形成：在确定没有颅内出血或出血倾向时可以作动脉内溶栓。

5、  过渡灌注：在术前分析有过渡灌注高风险的患者（极度狭窄／假性闭塞／狭窄远段没有侧支循环者）在扩张之后要控制血压（收缩压维持在100－130mmHg）。有条件者应该做TCD检测。

6、  血管痉挛：使用保护装置或较硬的交换导丝（0.018）可能会导致狭窄远端血管痉挛，一般不作特殊处理，撤出导丝和保护装置后痉挛会解除，如果有严重痉挛如远端血流受阻可以局部给予解痉药物。

 

＊［狭窄血管测量方法］

－采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组（NASCET）标准，狭窄率=最狭窄直径/狭窄远端正常动脉管径。计算由数字减影血管机载软件自动完成。

 

颅内动脉狭窄血管成形术

 

［适应证］

 

1、症状性颅内动脉狭窄大于60%；

2、临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍（TIAs或中风发作）。

3、无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭。

4、狭窄远端血管正常，后循环病变小于20mm，前循环小于15mm。

5、急性动脉溶栓后残余狭窄。

 

［禁忌证］

 

1、梗塞后遗留有严重的神经功能障碍

2、无症状狭窄。

3、慢性完全闭塞。

3、狭窄段极度成角。

4、狭窄段血管管径小于2mm。

5、颅内动脉弥漫性狭窄。

6、先天性发育不良。

7、烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。

8、脑梗塞后2周内。

9、2周内曾发生心肌梗塞。

10、严重全身系统性病变。

11、预计生命周期少于2年

 

［术前准备及评价］

 同颈动脉支架

 

［狭窄血管测量方法］

同颈动脉支架术

 

［操作方法及程序］

 

  1、有条件者尽量插管全麻。

  2、经股动脉穿刺，使用6F血管鞘。

  3、全身肝素化。术后肝素不中和。

  4、一般使用单导丝技术，导丝要求0.014inch，长度180－190cm。导丝头端软头长度大于10cm。如果狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄进入血管真腔后用0.014交换导丝（300cm）交换，然后再置入支架。

  6、可以选择球囊扩张支架，也可选择自膨式支架，选择自膨式支架一定要预扩张。。

  7、球扩式支架释放压力为所选支架的命名压（Nominal pressure）。逐步缓慢加压，如果释放后支架内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张。

8、高度狭窄的患者伴有侧支循环不好者，在支架释放前注意控制血压，收缩压在基础血压的水平上下降20－30mmHg，支架术后24小时仍然维持低血压，但如果存在其他血管狭窄，注意血压不能过低，造成低灌注性梗塞。

 9、术后不中和肝素。3～6小时后拔鞘。

 

［注意事项］

1、  对于45岁以下的症状性颅内动脉狭窄，动脉粥样硬化证据不足，应该严格掌握适应证。

 

 

［术后用药］

同颈动脉支架

 

［并发症］

 1、血管破裂：发生在球囊预扩或支架置入过程中，补救措施可以先用球囊封闭破裂处，马上中和肝素，酌情给予外科修补。

 2、血栓形成：处理方法同颈动脉支架。

3、穿支动脉闭塞：可以用扩容、升高血压等方法治疗，谨慎用动脉内溶栓。

5、再狭窄：评估后可以使用球囊扩张或支架再次置入。

 6、脑出血或蛛网膜下腔出血：酌情给予对症处理。

  

 

急性动脉血栓形成经动脉内溶栓

 

 

［适应症］

1、  年龄在80岁以下，无严重的心脏、肝脏疾患，肾脏功能正常。

2、  有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续一小时以上。

3、  CT无低密度灶且排外脑出血或其它明显的颅内疾患。

4、  无出血倾向。

5、  颈内动脉系统发病时间在6小时之内，椎基底动脉系统在72小时之内。

 

 

［禁忌症］

 

1、临床症状呈明显改善趋势。

2、颅内或其他脏器有出血倾向。

3、2个月之内有颅内或其他手术外伤史。

4、重要脏器功能障碍或衰竭。

5、治疗前收缩压> 180mmHg, 或舒张压>110mmHg。

 

 

［操作方法及程序］

 

1、病人高度怀疑脑梗塞后应立即行CT扫描，确定有无禁忌症。

2、进行全面的体检，并了解详细的病史，常规术前血液化验检查。

3、立即进行血管造影以明确诊断，一般在局麻、全身肝素化状态下进行，给予心、电以及生命体征检测、吸氧并准备必要的抢救措施。如果病人躁动，酌情予以镇静。

4、确定栓塞的部位及程度（完全闭塞还是部分闭塞）后。立即换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应该尽量靠近血栓。如果能够穿过栓子，可以行超选择造影，以明确闭塞远端血管和血流状况以及血栓的长度。

6、如果尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用血栓取出装置。

7、导丝、导管操作要轻柔，最好在路图下插管，以防动脉粥样硬化斑快脱落，造成新的梗塞。

8、溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形技术重建血管。

9、如果动脉迂曲，微导管不能在短时间内到位，应该抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。

10、溶栓过程中，要不断地了解患者的状态，决定继续治疗或终止治疗。

  11、在溶栓的过程中如果患者的临床症状加重，应该判断是否有出血，必要时行检查，一旦有出血，立即停止治疗并中和肝素，酌情予以处理。

 

［术后处理］

 

（1）、术后给予抗血小板或／和抗凝治疗，防止再次血栓形成。

（2）、给予钙离子通道拮抗剂防止由于导管或血栓的刺激而引起的血管痉挛。

 

 

［注意事项］

1、溶栓药物选择、剂量、给药速度

   尿激酶：前循环75万单位，后循环100万单位；1万单位／分钟

   rTPA：一般20mg；1mg/分钟。

 

2、颈内动脉完全闭塞的患者，在决定打开之前要谨慎，如果准确闭塞时间大于4－6小时，无任何侧支循环，CT提示闭塞侧半球肿胀，再通后出血的可能性大。

3、  椎基底动脉完全闭塞的患者，时间可以适当延长。

 

［并发症］

1、  溶栓后出血：最危险的并发症，必须要严格掌握适应证，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板治疗，颅内血肿超过30ml , 应该开颅手术清除血肿，但非常困难。

                 弓上颅外段血管支架血管成形术

［适应证］

一、颈总动脉、无名动脉同颈动脉起始段支架术。

二、椎动脉起始段狭窄：                          

1、椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环中风，内可抗凝或抗血小板治疗无效。

2、一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或完全闭塞；

3、双侧椎动脉开口狭窄超过50%；

三、锁骨下动脉狭窄：

1、  血管狭窄超过50%，有颅内缺血症状。

2、  血管造影或血管超声提示有“偷流现象”。

3、  双上肢血压相差30mmHg以上。

 

［禁忌症］

同颈动脉支架术。

［操作方法及程序］以及［术后处理］

 

同颈动脉和椎动脉支架术。

 

［注意事项］

 

1、  锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄支架术时，由于受呼吸的影响，路径图技术往往定位不准，可以不断注射造影剂或实时造影定位。

2、  右侧锁骨下动脉起始段狭窄支架术采用自膨式支架定位较困难，可以选择球囊扩张支架或单纯球囊扩张术。

          

静脉窦血栓形成血管内治疗

［适应证］

1、  临床表现为高颅压症状者（头痛、恶心、喷射性呕吐等）且逐渐加重。

2、  CT、MRI或MRV显示有静脉窦血栓形成。

3、  常规腰穿压力大于250mmH₂O。

4、  眼底检查有双侧视乳头水肿。

5、  DSA明确诊断为静脉窦血栓形成且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟。

 

［禁忌证］

同动脉内溶栓技术。

 

［操作方法和程序］

1、  一般使用局麻，如果患者不能配合或有意识障碍者可以全麻。

2、  常规经股动脉和股静脉入路。

3、  首先行全脑血管造影，观察动静脉循环时间、确定闭塞静脉窦段位置、形态，有无静脉出路的狭窄，静脉侧支循环状况等。

4、  使用6F导引导管，在0.035软头泥鳅导丝导引下小心放入颈内静脉，尽量靠近闭塞段，然后使用微导管技术，将导丝导引的微导管放在闭塞段静脉窦内，如果有可能尽量测量闭塞段压力梯度（穿过闭塞段放在闭塞的远端测量静脉窦内压力，然后拉回闭塞近端侧压，二者之差为压力梯度），以作溶栓再通后对照。

5、  然后将微导管放入闭塞静脉窦内行溶栓，技术与动脉内溶栓相似，可以酌情应用机械性如导丝头端塑成螺旋状或不规则形状，也可使用拉栓装置将血栓拉出。

6、  静脉窦内给予溶栓药物的同时，可以在动脉内适当给药（50－80万单位），促使微静脉栓子溶栓。

7、  如果静脉窦血栓形成是因为流出道狭窄，即血栓远端静脉窦狭窄导致，可以在狭窄段置入支架，方法同颈动脉支架术，但不使用保护装置。

［注意事项］

1、  对于年龄小于15岁，或临床症状逐渐好转者应该谨慎使用，尽量使用内科抗凝治疗。

2、  可以保留微导管在窦内，持续给预尿激酶（2－4万单位／小时），总量小于400万单位。

［术后处理］

同动脉溶栓术。