脑血管病介入治疗进展 作者：未知 发布会员：神经外科 版权：转载 添加时间：2008-3-13 阅读：1099次

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近年来,随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展,血管内介入技术在治疗脑血管病方面日臻成熟,以其微创、安全、有效等特点受到医生与患者的肯定,目前已成为脑血管病重要的治疗方法之一。以下几个领域尤其受到临床医生的关注。

20世纪70年代初。早期,介入治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改介入技术逐渐成熟,现已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法近期一项多中心随机临床试验———国际蛛网膜下腔(subarachnoid aneurysm trial, ISAT)对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较,结果表明前者能够提高患者术后1年独立生活的机会。对于未破裂动脉瘤的治疗与否目前国际上仍然存在较多争议,需要综合评估干预治疗的风险和效益,根据患者的个体差异制订处理方案。国外文献提示,介入治疗能够降低未破裂动脉瘤自然病程中的破裂风险,确切结论有待进一步研究证实。介入治疗安全性、有效性的提高无疑有赖于新技术和新材料的发展。近年来,在GDC电解可脱弹簧圈的基础上,又出现了多种用于颅内动脉瘤栓塞的新型材料,如三维弹簧圈、生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈、液体栓塞剂以及与弹簧圈固位技术(coil-retention technique, CRT)配合使用的颅内专用支架、封堵球囊等辅助材料。所谓CRT,是指利用三维弹簧圈的“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施,重建动脉瘤瘤颈,使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔内,目的是在保留载瘤动脉的前提下将动脉瘤隔绝于血循环之外。该技术主要适用于颅内宽颈或梭形动脉瘤。多种栓塞技术、材料的联合应用,拓宽了颅内动脉瘤介入治疗的适应证,并进一步提高了治疗效果。我国现阶段介入治疗颅内动脉瘤的不足主要存在于以下几方面: (1)治疗设备不能完全满足治疗需要,对颅内动脉瘤介入治疗能带来极大便利的血管三维成像工作站在国内仍不普及。(2)手术医生和辅助医技人员缺乏系统培训。(3)介入治疗的规范化和个体化设计仍待完善。(4)国内尚未开展对介入治疗和开颅夹闭治疗两种方法的前瞻性随机对照研究。(5)介入治疗后的随访工作未

受到足够重视。(6)介入材料的国产化进程缓慢。相信随着材料学、方法学的进步以及临床经验的积累,介入治疗有望成为颅内动脉瘤的首选治疗。北京市神经外科研究所根据大宗病例的多因素分析,制订出一套专用于指导颅内动脉瘤介入治疗的分级法——颅内动脉瘤血管内治疗分级( intracranial aneurysm endo-vascular scale, IAES)。

该分级对于个体化设计颅内动脉瘤的栓塞方案和预测栓塞效果有指导意义。IAES0~1级的颅内动脉瘤定义为一般动脉瘤,应用常规可脱弹簧圈技术即有望达到满意的囊内栓塞; 2级及以上的颅内动脉瘤定义为复杂动脉瘤,栓塞时可能需要支架或球囊再塑形技术的配合,完全栓塞率相对低,甚至无法保留载瘤动脉。 

颅内动脉瘤的部位、瘤体最长径、瘤颈宽、囊颈比(瘤体最短径/瘤颈宽) 4项分数之和为级别(0-4级)。按胚胎起源,后交通动脉及大脑后动脉P2段以远属颈内动脉系,大脑后动脉P1段属椎基底动脉系。无瘤颈是指梭形、蛇形、假性及部分夹层动脉瘤。

2　脑动静脉畸形的介入治疗

    氰丙烯酸正丁酯(n-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA)作为粘附性液体栓塞材料的代表用于介入治疗脑动静脉畸形已有十多年历史。神经科介入医生在这方面积累了大量经验,使脑动静脉畸形经栓塞后流量降低继而适于

手术切除或放射治疗,还可使部分病变通过单纯栓塞即达到治愈。非粘附性液体栓塞材料Onyx的出现改变了NBCA在脑动静脉畸形介入治疗方面一统天下的现状,甚至可以说Onyx的应用是神经外科介入材料发展史上继GDC可脱弹簧圈问世后的又一里程碑式的进步。Onyx包括次乙烯醇异分子聚合物(ethylene-vinyl alcohol copolymer,EVOH)、二甲基亚砜溶(dimethyl sulfoxide, DMSO)和作为显影剂的微粒化钽粉。EVOH是一种非粘附性栓塞材料,不溶于水,溶于DMSO。DMSO遇血液时迅速弥散,预先溶于其中的EVOH则沉淀析出为海绵状团块,在靶点成为永久性栓塞物。由于Onyx的非粘附性,理论上微导管不会被粘滞于血管腔内,允许术者较长时间地推注Onyx,从容等待Onyx在畸形团中广泛弥散,从而提高了栓塞效果。目前国内外达成的基本共识是, Onyx的应用使脑动静脉畸形介入栓塞的治愈率从15%左右提高到41%,其中Spetzler-Martin分级为1-2级的脑动静脉畸形完全栓塞率高达90%。在Onyx的使用上,国内神经介入领域与国外几乎同步,总结出了以下几方面的规律: (1)适应证的选择。体积属中小型(畸形团直径小于4 cm)的脑动静脉畸形应争取一次栓塞解决;大型者(畸形团直径大于4 cm)可以分次栓塞或者结合外科、放射治疗。具有较长供血动脉的(大于1.5 cm)及混合型的脑动静脉畸形较适合On-yx栓塞,允许返流的距离远远小于1.5 cm的短供血动脉的脑动静脉畸形则属于栓塞禁忌证。静脉引流不畅的脑动静脉畸形多属于高危类型,临床上应尽早积极处理。(2)设备的因素。具有路径图功能的高质量数字减影机是开展Onyx栓塞治疗脑动静脉畸形的前提条件。双C型臂的血管造影机能满足术中不断变换投射角度的要求,如条件允许应尽量在双C型臂下完成Onyx栓塞。(3)引流静脉端的保护。保护引流静脉是介入治疗脑动静脉畸形的原则,应引起足够重视。术者应充分掌握脑动静脉畸形的血管构筑情况,明确重要供血动脉和引流静脉的位置。术中应对微导管在供血动脉内的位置反复造影评估,并对Onyx能否影响到重要的引流静脉有及时的判断。(4)并发症分析。资料显示患者有临床症状和影像表现的并发症发生率达到了17%。Onyx理论上是非粘附性的,但实践中微导管留置体内的情况并不能杜绝。我们主张尽可能拔出微导管,但应在术前和术中从多方面预期和评价导管留置的可能性,这些方面包括微导管所在供血动脉的长度和曲度、Onyx注射的时间和速度、有无局部血管痉挛等。颅内出血是脑动静脉畸形栓塞术后的最严重并发症之一,其原因除了强行拔管外, DMSO的化学毒性也不容忽视。实验研究的结论早已提示DMSO的血管毒性与推送速度呈高度正相关,可能是术中未能严格控制推送速度导致了术后出血。从术中推送技巧来讲,某阶段相对较快的Onyx推送速度极有可能获得一个较理想的弥散程度和栓塞结果,而潜在的代价则可能是畸形团或周围脑实质的血管性损害。对于体积较大的脑动静脉畸形,分次栓塞不仅能够减少DMSO的用量,而且对畸形团血流动力学的影响相对较小,不啻为一种比较理想的选择。科室具有设施完备的ICU病房、积极配合的麻醉辅助和团结一致的外科手术团队是减少和应对并发症的必要条件。

3　硬脑膜动静脉瘘的介入治疗

硬脑膜动静脉瘘的病因和发病机制仍不清楚,可能与雌激素水平变化和静脉窦的炎症或血栓有关。对硬脑膜动静脉瘘的研究重点主要集中在静脉引流的方式上,不少国外学者提出了新的分型。目前国内外临床研究公认,经静脉入路治疗硬脑膜动静脉瘘是确实而有效的,特别是对于海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘,静脉入路可以作为首选。随着微导管技术的进步,一些罕见的静脉入路不断被尝试,如经翼静脉丛、经颞浅静脉等,并且必要时可直接穿刺静脉窦。经动脉途径Onyx栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘是神经外科介入领域的另一项可喜进步。目前的阶段性临床研究报告显示, Onyx栓塞治疗横窦-乙状窦区的硬脑膜动静脉瘘效果可靠,并被逐步应用于海绵窦区、矢状窦区的动静脉瘘。动静脉途径相结合,可望使硬脑膜动静脉瘘这一神经外科世界性难题获得解决。北京市神经外科研究所在经动脉和(或)静脉途径栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘方面完成了大量临床工作,积累了一定经验。

4　缺血性脑血管病的介入治疗

颅外段颈动脉狭窄是一类常见病,是导致缺血性脑卒的常见病因.近年来,针对颈动脉狭窄的治疗日益得到重视,对于颈动脉内膜切除术和血管内支架成形术两种方法的优劣存在较大争议。国外多个临床试验已开展,国内首个针对颈动脉狭窄所设计的前瞻性、多中心、随机临床研究来自北京宣武医院神经外科牵头的国家“十五”攻关课题组。目前国内外一致倾向于两种方法的总体疗效和安全性无明显差异。颅内动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性脑卒中事件的病理生理机制远较颅外复杂,包括灌注失代偿、不稳定斑块的血栓形成或斑块内出血、动脉栓塞、穿支栓塞等机制。颅内支架成形术可能是与抗栓治疗、搭桥手术并驾齐驱的重要治疗方法,但术前进行效益和风险评估是必要的。有远端灌注不足影像学和临床证据的病人有望从支架成形术中获益。单纯是狭窄段内的穿支缺血者,支架成形术可能会推挤斑块到穿支的开口部而发生卒中,因而得不偿失。对既有穿支缺血又有远端灌注失代偿者,则需要充分评估利弊。北京天坛医院姜卫剑等提出的靶病变部位、形态学和路径分型(LMA分型)有助于预测颅内动脉支架成形术的成功率。支架工艺的改进、支架术后的长期随访等问题将是进一步研究的重点和热点。应当看到,介入神经放射学在微创和安全的指导思想下走过了不算太长但是进步很快的一段历程。今天,介入治疗技术已经成为神经外科、神经内科治疗脑血管病的重要力量,并逐渐发展成为一门独立的学科。随着治疗观念的改进、新型材料的研制和核心技术的普及,神经介入治疗必将得到更加广阔的发展。